入院で高額療養費を受けたいが補填額や手続きについて知りたい

Q

従業員のご家族が、病気で入院されます。入院費が高額になった場合、自己負担額の減額を受けることができたと記憶します。現在は、どの程度の額が払い戻されるのでしょうか。減額を受けるために、必要な手続がありますか。

平成27年1月より所得区分が改正される

健康保険法では、被保険者等の窓口負担(一部負担金等)の額が「著しく高額であるときは、高額療養費を支給する」と規定しています(第115条)。

法文上は、現金給付の建前ですが、平成19年度からは、現物給付の選択も可能となっています。

現金給付の場合、先に窓口で総医療費の3割相当の自己負担金等を支払い、約3ヵ月後に高額療養費が払い戻されます。

しかし、現物給付であれば、窓口で支払う金額はずっと少なくなります(3割相当から高額療養費を差し引いた額)。ただし、現物給付を受けるためには、事前に協会けんぽ等に申請し、「限度額適用認定証」の交付を受け、医療機関の窓口に被保険者証と一緒に提出する必要があります。

限度額適用認定証とは、被保険者の所得区分を示すものです。認定証の有効期間は、受付日の属する月の1日から最長1年です。

高額療養費は、「自己負担限度額」を超える分を填補する仕組みです。

自己負担限度額を計算する式は、所得区分に応じて異なります。所得の高い階層ほど、負担が重くなるような制度設計となっています(別掲参照)。従来、所得区分はＡ〜Ｃの3区分でしたが、平成27年1月からア〜オの5区分に変更されています。

たとえば、お尋ねの方が、かなり高めの賃金を受ける管理職で、標準報酬月額が53万円以上79万円だったとすれば、所得区分イとなります。

1ヵ月の総医療費が100万円だったと仮定すると、通常の窓口負担は30万円です。一方、所得区分イの人の自己負担限度額は、16万7400円+(100万円−55万8000円)×1％＝17万1820円となります。

別掲白己負担限度額

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