一度退院したが病気再発で再入院の場合は高額療養費の対象に？

Q

従業員の家族で、以前、長期入院していた人がいます。ところが、最近、病気が再発してまた入院することになりました。この場合、過去の入院歴と合わせて、高額療養費の多数該当と認められるのでしょうか。また、いつまで、さかのぼれるのでしょうか。

1年に4回以上なら適用される

被保険者本人・被扶養者の窓口負担額が一定限度を超えた場合、超えた分が高額療養費として支給されます。現在は、事前に「健康保険限度額適用認定書」の交付を受け、病院窓口に提出すれば、現物給付の形で高額療養費を受けられます。

一般の被保険者の場合、自已負担限度額は次のとおり定められています。
　8万100円+(医療費−26万7,000円)×1％

しかし、多数該当のケースでは、窓口負担の限度額は4万4,400円に引き下げられます。通常は、連続4ヵ月、高額療養費の対象になれば、4ヵ月目から低い方の限度額が適用されます。

しかし、お尋ねのケースでは、一旦、退院して相当期間経過した後、再入院しています。この場合、「一からリセット」されてしまうのでしょうか。

健康保険のパンフ等をみると、「過去1年に3回以上、高額療養費が支給されたときは、4回目から多数該当となり、限度額が引き下げられます」などと説明しています。正確には、いつまでさかのぼれるのでしょうか。

該当する条文(健康保険法施行令第42条)をみると、「当該療養のあった月以前の12月以内に既に高額療養費が支給されている月が3月以上ある場合」に対象となると規定されています。

たとえば、6月に再入院したとしましょう。「その月以前の12月以内に『既に』高額療養費が支給されている月が3月以上ある」のが条件ですから、6月からさかのぼって前年7月まで12月以内に既に3月(たとえば、7月から9月まで)高額療養費を受けていれば、6月は多数該当になります。

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